Les douleurs du genou sont un motif de consultation très fréquent en orthopédie, particulièrement chez les adolescents et l’adulte jeune. Le syndrome rotulien ou syndrome fémoropatellaire en fait partie.
Dans le cas d’un syndrome rotulien, les douleurs sont liées à un dysfonctionnement entre les muscles et le squelette. Ceci entraine une perte progressive de la fonction, se traduisant au départ par une gêne à la pratique sportive, puis à l’extrême par une gêne dans la vie quotidienne. Le sport n’est alors qu’un des éléments révélateurs de la symptomatologie, parfis en relation avec des anomalies morphologiques (génuvalgum, génuvarum, patella alta, patella baja).
Toute la difficulté consiste à adapter l’activité sportive au handicap réel ou supposé, en tenant compte du contexte psychologique, la symptomatologuie rapportée n’étant pas toujours corrélée aux constations cliniques et paracliniques.
La rotule, appelée patella, est un os plat et triangulaire situé en avant du genou. Elle s’articule avec la partie antérieure du fémur appelée trochlée fémorale, formant ainsi l’articulation fémoropatellaire. Elle se comporte comme « une corde dans une poulie », assurant le rôle de courroie de transmission du muscle de la cuisse (le quadriceps) entre le bassin et le squelette jambier, en particulier le tibia. Elle sert de relais entre le tendon quadricipital et le tendon rotulien.
Le quadriceps est un muscle très puissant. Il soumet la rotule à des pressions très importantes, notamment lors d’activités sportives genou fléchi (ski), les sports avec impulsions (basket, volley, foot), la course à pied, les randonnées avec dénivelé important, mais aussi les stations assises prolongées ou le surpoids.
En dehors des anomalies anatomiques (ce qu’on appelle les dysplasies), la stabilité de la rotule est assurée par le tendon quadricipital en haut, le tendon rotulien s’inserrant sur la tubérosité tibiale antérieure en bas, les ailerons rotuliens sur les côtés, véritables « haubans » fibreux reliant la rotule au fémur. Ainsi, l’emboitement harmonieux de la rotule sur le fémur va donc dépendre de leurs formes anatomiques, mais aussi de l’état des parties molles autour, les tendons et les ailerons rotuliens.
Le diagnostic du syndrome rotulien est avant tout clinique reposant sur l’interrogatoire et sur l’examen clinique.
La douleur est le symptôme principal, localisée à la face antérieure du genou, en barre sous rotulienne, ou périrotulienne. Elle est retrouvée en position assise prolongée nécessitant d’allonger la jambe au bout d’un certain temps (signe du cinéma), position de conduite en voiture, descente des escaliers ; piétinement. La gêne est décrite parfois comme une sensation d’étau, ou comme des brulures.
Il peut s’y associer des sensations de lâchage du genou, voire de blocages qui sont en fait des pseudo-blocages correspondant à des accrochages rotuliens.
La gêne apparait le plus souvent après une modification de l’entrainement sportif, un traumatisme ou un choc même minime sur le genou, une intervention chirurgicale (arthroscopie de genou par exemple), ou même de façon spontanée.
Parfois on retrouve la notion d’un épisode de luxation de la rotule.
L’examen clinique va retrouver une douleur à la palpation de la rotule, sur la pointe, sur la facette externe ou interne. Elle peut être plus ou moins mobile, voire même « luxable » sur le côté dans le cadre d’une instabilité rotulienne. La pression sur la rotule est souvent douloureuse (manœuvre de rabot). On peut parfois retrouver un épanchement articulaire.
Le plus souvent, les examens radiologiques sont normaux (radio, scanner ou IRM). Ces examens, en dehors des radiographies standards, ne sont pas nécessaires et ne sont prescrits que pour éliminer un autre diagnostic ou une autre pathologie associée.
Dans les autres cas, on retrouvera des signes de dysplasie fémoropatellaire : anomalie de la trochlée fémorale pas assez creusée, anomalie de hauteur rotulienne, bascule rotulienne externe, translation latérale de la tubérosité tibiale antérieure ou baillonnette.
On peut ainsi définir 3 catégories de syndrome rotulien en fonction de l’analyse clinique, à la recherche d’épisode de luxation vraie de rotule, et l’analyse radiographique, à la recherche d’anomalie anatomique.
1 – Le syndrome rotulien douloureux pur
C’est le cas le plus fréquent. On ne retrouve aucun épisode de luxation dans les antécédents et il n’y a aucune anomalie anatomique radiologique.
On les observe le plus souvent chez l’adolescente en période de croissance ou la femme adulte jeune. Il est lié à un déséquilibre musculaire global, avec très souvent des douleurs des douleurs associées du rachis lombaire, dorsal ou même cervical. Il n’y a jamais d’épanchement et le cartilage rotulien est normal. Ce sont souvent des jeunes filles en génuvalgum (jambe déviée en dehors), peu sportives et en surcharge pondérale. Dans d’autres cas, il s’agit de jeunes filles au morphotype en génurecurvatum (genou qui part en arrière), souvent sportives.
Une autre population peut être touchée. C’est le cas du genou forcé de l’adulte d’âge mur (35-40 ans) et qui fait un effort inhabituel sans préparation physique préalable (course en montagne, treck, bricolage…). On retrouve dans ce cas souvent un épanchement articulaire ou hydarthrose et des raideurs des chaines musculaires antérieures et postérieures de cuisse.
Enfin, il existe des syndromes rotuliens secondaires, liés dans ce cas à une autre pathologie associée : contusion osseuse post-traumatique, plica synoviale, rupture du ligament croisé postérieur, séquelle de fracture ancienne de rotule, séquelles d’algodystrophie avec rotule basse.
2 – L’instabilité rotulienne objective
On retrouve chez ces patients la notion d’un ou plusieurs épisodes de luxation vraie de rotule, authentifiée par le patient ou un médecin. Outre les signes de dysplasie fémoropatellaire constamment retrouvés sur les radiographies, on peut parfois voir des stigmates de luxation avec un arrachement du bord interne de la rotule ou une fracture du condyle fémoral externe.
3 – L’instabilité rotulienne subjective
Il s’agit de douleurs rotuliennes sans luxations vraies de rotule mais avec des anomalies anatomiques de type dysplasie.
Il sera adapté en fonction du type de syndrome rotulien rencontré.
Dans le cas d’un syndrome rotulien douloureux, le traitement repose surtout sur des assouplissements des chaines musculaires antérieures et postérieures. Cet étirement musculaire progressif va permettre de diminuer les pressions au niveau de l’articulation dans les mouvements de flexion et d’extension. La prise en charge s’effectue donc avec un kinésithérapeute mais peut être poursuivie par le patient lui-même sur une période d’au moins 3 mois. On peut également y associer un anti-inflammatoire, la prescription d’une genouillère rotulienne et la mise au repos sportif.
Dans le cas d’une instabilité rotulienne, le traitement sera chirurgical. Il aura pour but de corriger les anomalies anatomiques observées : abaissement de la tubérosité tibiale antérieure en cas de rotule haute, médialisation de la tubérosité tibiale antérieure en cas de baillonnette importante, plastie des ailerons rotuliens (section de l’aileron rotulien externe, plastie du ligament patello-fémoral médial ou MPFL). Ces gestes osseux et des parties molles peuvent être réalisés isolément ou associés entre eux en fonction des anomalies constatées.
